Страховые представители



С 1 июля 2016 года начал работу институт страховых представителей. Отныне страховые медицинские организации на законодательном уровне обязали оказывать информационное сопровождение владельцев полисов ОМС.
Совершенствование системы ОМС в первую очередь направлено на то, чтобы у каждого владельца полиса был свой страховой представитель. Он должен не только защищать права гражданина на получение бесплатной медицинской помощи, но и осуществлять его информационное сопровождение на всех этапах оказания помощи, в том числе по диспансеризации.
Проект, инициированный Минздравом РФ и созданный при поддержке Федерального фонда ОМС, реализуется во всех без исключения регионах Российской Федерации.

Существует три уровня страховых представителей.

Первый уровень - специалисты контакт-центра (8 800 200 92 04), которые круглосуточно и ежедневно консультируют застрахованных по вопросам ОМС (оформление полиса, прием у врача, обследование, экстренная помощь, а также диспансеризация, вакцинация и другие профилактические процедуры).
К данному специалисту вы можете обратиться также по вопросам необходимости оплаты медицинских услуг, наличие той или иной услуги в программе госгарантий, маршрутизация, информационное сопровождение при плановой госпитализации пациента и другие.

Представители второго уровня осуществляют информационное сопровождение застрахованных при оказании им медицинской помощи и информируют о возможности пройти диспансеризацию. Кроме того, спектр вопросов, на которые они отвечают расширяется до таких, как: необходимость оплаты медицинских услуг, наличие той или иной услуги в программе госгарантий, маршрутизация, информационное сопровождение при плановой госпитализации пациента и другие.
В офисах компании РЕСО-МЕД регулярно проводятся Дни открытых дверей, где страховые представители встречаются с застрахованными и ведут разъяснительную работу, предоставляют наглядный информационный материал в виде памяток, брошюр, листовок, отвечают на все вопросы застрахованных. В случае выявления нарушений, вопросы направляются в отделы защиты прав застрахованных, где более подробно разбираются со сложившейся ситуацией.

С начала 2018 года начали свою работу страховые представители третьего уровня – эксперты компании с высшим медицинским образованием и стажем работы не менее 5 лет. Основная их задача - работа с обращениями и оперативное разрешение спорных ситуаций, возникающих между пациентом и медицинским работником при оказании медицинской помощи.
В настоящее время в компании работают 560 страховых представителей всех трех уровней, прошедших специальную подготовку, готовые прийти на помощь, если у застрахованного возникают вопросы или трудности при получении медицинской помощи.  Мы принимаем заявления и жалобы граждан, консультируем их по вопросам работы системы обязательного медицинского страхования, проводим экспертизы, применяем финансовые санкции к медицинским организациям, которые оказывают не качественную медицинскую помощь, представляем интересы граждан в суде.

Также, организована работа страховых представителей в медицинских организациях. Страховой представитель в медицинской организации - это специалист страховой медицинской организации, обеспечивающий защиту прав граждан вне зависимотсти от того какой страховой компанией выдан полис ОМС. Пост страхового представителя - это стационарное рабочее место сотрудника в медицинской организации.

Страховой представитель в медицинской организации выполняет следующие функции:

• отвечает на вопросы граждан, касающиеся соблюдения их прав при оказании медицинской помощи, доступности и качества медицинской помощи, в пределах своей компетенции;
• принимает обращения граждан по вопросам ОМС;
• организовывает и участвует в рассмотрении обращений граждан;
• выявляет случаи неудовлетворенности доступностью и качеством оказанной медицинской помощи посредством опроса и анкетирования застрахованных лиц;
• предпринимает действия в рамках рассмотрения обращений граждан, направленные на соблюдение их прав, доступность и качество медицинской помощи в пределах своей компетенции.

Страховые представители распределены по муниципальным образованиям.



Информация об организации работы страховых представителей Санкт-Петербургского филиала ООО "СМК РЕСО-Мед" в медицинских организациях в форме поста и в форме визита


Посты
Наименование медицинского учреждения Адрес Место нахождения страхового представителя График работы
СПб ГБУЗ «Городская поликлиника №38» СПб, ул. Кавалергардская, д.26, лит.А Регистратура Пн-Пт: 9-15
ФГБВОУ «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» СПб, ул. Академика Лебедева, д.6 1-е приемное отделение, справочное Пн-Пт: 9-13
СПб ГБУЗ "Детская городская больница № 1" СПб, ул. Авангардная, д.14 Регистратура Пн-Пт: 14-18
ГБУЗ «Санкт-Петербургский клинический научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи (онкологический)» СПб, пос. Песочный, ул. Ленинградская, д. 68а, лит. А холл конференц-зала Пт: 10-14
ФГБОУ ВО "Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова" Министерства здравоохранения Российской Федерации СПб, Пискаревский пр., д. 47 Регистратура приемного отделения Пн-Пт: 9-15
СПб ГБУЗ "Городская поликлиника № 23" ДПО № 21 СПб, ул. Гладкова д.4/12 лит.А каб. № 3 Пн-Пт: 10-14
Визиты
Наименование медицинского учреждения Адрес Место нахождения страхового представителя График работы
ФГБУ "Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Р.Р. Вредена" Министерства здравоохранения Российской Федерации ул. Академика Байкова, 8 каб. № 2-8, 2-й Административный блок 1-й и 3-й вторник месяца с 9 до 13
СПб ГБУЗ «Городская поликлиника №38» Детское стоматологическое отделение Санкт-Петербург, ул. 4-я Советская, д. 45/47 холл, рядом с регистратурой 1-й и 3-й понедельник месяца с 14 до 18
ФГБУЗ Санкт-Петербургская клиническая больница Российской академии наук СПб, пр. Тореза, д.72, лит.А каб. № 1, диспансерное отделение, 1 этаж 1-й и 3-й четверг месяца с 10 до 12
ОВОП Полис. Участковые врачи ООО "Современная медицина" Коломяжский пр., д. 20 Помещение ОВОП 2-й и 4-й понедельник месяца с 10.00 до 14.00
ОВОП Полис. Участковые врачи ООО "Современная медицина" ул. Савушкина, д. 138 Помещение ОВОП 2-й и 4-й вторник месяца с 10.00 до 14.00
ОВОП Полис. Участковые врачи ООО "Современная медицина" ул. Парашютная, д. 23, к. 1 Помещение ОВОП 1-й и 3-й вторник месяца с 10.00 до 14.00
ОВОП Полис. Участковые врачи ООО "Современная медицина" ул. Малая Десятинная, д. 11а Помещение ОВОП 1-ая и 3-я среда месяца с 10.00 до 14.00
ОВОП Полис. Участковые врачи ООО "Современная медицина" Фермское шоссе, д. 32 Помещение ОВОП 2-й и 4-й четверг месяца с 10.00 до 14.00
ОВОП Полис. Участковые врачи ООО "Современная медицина" ул. Оптиков, д. 52, к. 1 Помещение ОВОП 1-й понедельник месяца с 10.00 до 14.00
ОВОП Полис. Участковые врачи ООО "Современная медицина" пр. Королева, д. 63, к. 2 Помещение ОВОП 2-ая среда месяца с 10.00 до 14.00
ОВОП Полис. Участковые врачи ООО "Современная медицина" Приморский пр., д. 137 Помещение ОВОП 3-й понедельник месяца с 10.00 до 14.00