Страховые представители и функции страховой компании

С целью эффективной защиты прав
и интересов застрахованных лиц
в системе обязательного медицинского
страхования организована служба
страховых представителей

Уровни страховых представителей

1 уровень
2 уровень
3 уровень
В настоящее время в компании работают страховые представители всех уровней, прошедших специальную подготовку, которые принимают заявления и жалобы граждан, консультируют застрахованных лиц по вопросам работы системы обязательного медицинского страхования, проводят экспертизы качества медицинской помощи, применяют финансовые санкции к медицинским организациям, оказывают досудебную помощь.

Страховой представитель является связующим звеном в системе обязательного медицинского страхования и его деятельность напрямую влияет на доступность, и качество медицинских услуг для граждан. Эффективная работа такого специалиста способствует не только решению текущих проблем, но и улучшению всей системы ОМС в стране.

Также в медицинских учреждениях организована работа страховых представителей.

Страховые представители примут участие в разрешении
возникших вопросов, если:

Предлагают оплатить
какую-либо медицинскую помощь
Нарушаются сроки
ожидания медицинской помощи
Отказывают в выдаче направления
на обследование
или госпитализацию
Отказывают в возможности пройти
профилактический осмотр,
диспансеризацию
Отказывают в ознакомлении
с медицинской документацией,
в выдаче ее копий
Нарушаются права граждан в вопросе выбора и прикрепления к медицинской организации
Размещение страховых представителей в медицинских
организациях, осуществляющих деятельность в сфере ОМС
Посмотреть
Реестр страховых медицинских организаций
Скачать

Информирование страховой медицинской компанией
застрахованных лиц

В соответствии со статьей 14 Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и пунктом 231 Приказа МЗ РФ от 28 февраля 2019 г. N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования", страховая медицинская организация осуществляет инфор- мационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи и обеспечивает информирование застрахованных лиц и их законных представителей, в том числе по обращениям, путем организации работы с застрахованными лицами уполномоченных лиц страховой медицинской организации, о:
1
Медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, режиме их работы.
2
Праве и порядке выбора (замены) страховой медицинской организации, медицинской организации и врача.
3
Порядке оформления, переоформления и сдачи полиса обязательного медицинского страхования.
4
Видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи в рамках базовой и территориальной программы государственных гарантий.
5
Возможности пройти профилактические медицинские осмотры, диспансеризацию, в том числе углубленную диспансеризацию и оценку репродуктивного здоровья.
6
Порядке постановки и проведения диспансерного наблюдения застрахованных лиц.
7
Перечне оказанных медицинских услуг и их стоимости (на основании принятых от медицинских организаций счетов за оказанную медицинскую помощь).
8
Выявленных нарушениях по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам.
С целью соблюдения врачебной тайны при осуществлении индивидуального информирования застрахованных лиц о перечне оказанных им медицинских услуг и их стоимости (Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации") установлен следующий порядок:
1
Лично либо через представителя (при получении сведений потребуется нотариальная доверенность) направить письменное обращение в страховую компанию.

2
Получить документ в офисе компании, предъявив паспорт. На несовершеннолетнего справку получает законный представитель.

3
По требованию застрахованного лица данные могут быть направлены на представленный адрес заказным письмом с уведомлением.



Информация об организации работы страховых представителей Санкт-Петербургского филиала ООО "СМК РЕСО-Мед" в медицинских организациях в форме поста и в форме визита


Посты
Наименование медицинского учреждения Адрес Место нахождения страхового представителя График работы
СПб ГБУЗ «Городская поликлиника №38» СПб, ул. Кавалергардская, д.26, лит.А Регистратура Пн-Пт: 9-15
ФГБВОУ «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» СПб, ул. Академика Лебедева, д.6 1-е приемное отделение, справочное Пн-Пт: 9-13
СПб ГБУЗ "Детская городская больница № 1" СПб, ул. Авангардная, д.14 Регистратура Пн-Пт: 13-17
ГБУЗ «Санкт-Петербургский клинический научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи (онкологический)» СПб, пос. Песочный, ул. Ленинградская, д. 68а, лит. А холл конференц-зала Пт: 10-14
ФГБОУ ВО "Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова" Министерства здравоохранения Российской Федерации СПб, Пискаревский пр., д. 47 Регистратура приемного отделения Пн-Пт: 9-15
СПб ГБУЗ "Городская поликлиника № 23" ДПО № 21 СПб, ул. Гладкова д.4/12 лит.А каб. № 3 Пн-Пт: 10-14
Визиты
Наименование медицинского учреждения Адрес Место нахождения страхового представителя График работы
ФГБУ "Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Р.Р. Вредена" Министерства здравоохранения Российской Федерации ул. Академика Байкова, 8 каб. № 2-8, 2-й Административный блок 1-й и 3-й вторник месяца с 9 до 13
СПб ГБУЗ «Городская поликлиника №38» Детское стоматологическое отделение Санкт-Петербург, ул. 4-я Советская, д. 45/47 холл, рядом с регистратурой 1-й и 3-й понедельник месяца с 14 до 18
ФГБУЗ Санкт-Петербургская клиническая больница Российской академии наук СПб, пр. Тореза, д.72, лит.А каб. № 1, диспансерное отделение, 1 этаж 1-й и 3-й четверг месяца с 10 до 12
ОВОП Полис. Участковые врачи ООО "Современная медицина" Коломяжский пр., д. 20 Помещение ОВОП 2-й и 4-й понедельник месяца с 10.00 до 14.00
ОВОП Полис. Участковые врачи ООО "Современная медицина" ул. Савушкина, д. 138 Помещение ОВОП 2-й и 4-й вторник месяца с 10.00 до 14.00
ОВОП Полис. Участковые врачи ООО "Современная медицина" ул. Парашютная, д. 23, к. 1 Помещение ОВОП 1-й и 3-й вторник месяца с 10.00 до 14.00
ОВОП Полис. Участковые врачи ООО "Современная медицина" ул. Малая Десятинная, д. 11а Помещение ОВОП 1-ая и 3-я среда месяца с 10.00 до 14.00
ОВОП Полис. Участковые врачи ООО "Современная медицина" Фермское шоссе, д. 32 Помещение ОВОП 2-й и 4-й четверг месяца с 10.00 до 14.00
ОВОП Полис. Участковые врачи ООО "Современная медицина" пр. Королева, д. 63, к. 2 Помещение ОВОП 2-ая среда месяца с 10.00 до 14.00
ОВОП Полис. Участковые врачи ООО "Современная медицина" Приморский пр., д. 137 Помещение ОВОП 3-й понедельник месяца с 10.00 до 14.00

Страховой представитель первого уровня в системе обязательного медицинского страхования (ОМС)
— это специалисты контакт-центра, которые круглосуточно и ежедневно консультируют застрахованных лиц по вопросам ОМС:


Основные задачи страхового представителя первого уровня:

1. Информирование граждан: страховой представитель предоставляет информацию о правах и обязанностях застрахованных лиц, напоминает о важности профилактических осмотров и диспансеризации. Предоставляет информацию о видах, качестве и об условиях оказания медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий.

2. Консультирование: он отвечает на вопросы граждан, связанные с системой ОМС, разъясняет порядок обращения за медицинской помощью и механизм защиты прав застрахованных лиц, порядок оформления полиса.

3. Помощь в выборе медицинской организации: помогает застрахованным выбрать поликлинику или больницу, предоставляет информацию, как получить направление на исследование либо консультацию узкого специалиста.

Страховой представитель второго уровня в системе обязательного медицинского страхования (ОМС)
— это специалист, который выполняет функции по обеспечению и контролю качества медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам.

Основные задачи страхового представителя второго уровня:

1. Контроль качества медицинских услуг: проверка соответствия предоставляемых медицинских услуг стандартам и требованиям, установленным законодательством и нормативными актами.

2. Консультирование застрахованных лиц: предоставление информации о правах застрахованных лиц, порядке получения медицинских услуг, а также о возможностях использования страховых медицинских полисов.

3. Разрешение конфликтов: урегулирование споров между застрахованными лицами и медицинскими организациями, включая помощь в решении вопросов, связанных с отказами в предоставлении медицинской помощи.

4. Сбор и анализ данных: участие в сборе информации о качестве медицинских услуг, анализ данных для выявления проблем в системе ОМС и предложений по их решению.

5. Мониторинг деятельности медицинских учреждений: оценка работы медицинских организаций, с которыми заключены договоры на оказание медицинских услуг для застрахованных лиц.

6. Информирование застрахованных лиц: проводит встречи с гражданами по вопросам, связанным с обязательным медицинским страхованием и соблюдением прав застрахованных лиц.

7. Взаимодействие с другими органами: сотрудничество с органами здравоохранения, государственными и муниципальными учреждениями для улучшения системы здравоохранения в регионе.


Страховой представитель второго уровня играет важную роль в обеспечении прав граждан на получение качественной медицинской помощи в рамках системы ОМС и является связующим звеном между застрахованными лицами, медицинскими организациями и страховыми компаниями.

Страховой представитель третьего уровня в системе обязательного медицинского страхования (ОМС)
– это специалист-эксперт страховой медицинской организации или эксперт качества медицинской помощи, прошедший специальную подготовку на базе образовательного учреждения высшего образования, подтверждённую документами. Основная задача этого специалиста - работа с обращениями застрахованных лиц и организация экспертизы качества оказанной им медицинской помощи.


Основные задачи страхового представителя третьего уровня:

1. Работа с обращениями. Он занимается письменными обращениями застрахованных лиц, организуя экспертизу качества оказанной им медицинской помощи.

2. Контроль качества. Включает в себя контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

3. Правовая поддержка. Оказывает правовую и методическую поддержку застрахованным при спорных ситуациях.

Основная цель - обеспечить качество медицинской помощи, защитить права застрахованных и способствовать улучшению их здоровья.