Представители страховой медицинской организации и их полномочия

С целью эффективной защиты прав и интересов застрахованных лиц в системе обязательного медицинского страхования организована служба представителей страховой компании.

Уровни представителей страховой медицинской организации

Представители страховой медицинской организации 1 уровня — это специалисты контакт-центра страховой медицинской организации, которые осуществляют информирование застрахованных лиц о необходимости прохождения профилактических мероприятий, в случае поступления от территориального фонда сведений о причинах возврата направления на медико-социальную экспертизу в медицинскую организацию, в том числе о необходимости прохождения дополнительных медицинских обследований в соответствии с перечнем медицинских обследований, необходимых для получения клинико-функциональных данных в зависимости от заболевания в целях проведения медико-социальной экспертизы, опросы застрахованных лиц о качестве и доступности медицинской помощи, предоставление по устным обращениям застрахованных лиц информации по вопросам обязательного медицинского страхования (типовые вопросы), переадресация вопросов, требующих рассмотрения иными специалистами страховой медицинской организации.

Представители страховой медицинской организации 2 уровня проводят работу с обращениями граждан, организуют информирование и сопровождение застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи, в том числе профилактических мероприятий, осуществляют подготовку к информированию списков лиц, подлежащих диспансеризации, включая углубленной диспансеризации, а также лиц, находящихся на диспансерном наблюдении в соответствии с запланированным медицинской организацией планом-графиком проведения профилактических мероприятий, организация индивидуального информирования застрахованных лиц о необходимости прохождения профилактических мероприятий и диспансерной явки, проводят мониторинг и анализ результатов профилактических мероприятий, в том числе профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, в том числе углубленной диспансеризации, осуществляют подготовку предложений для медицинских организаций по организации профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, в том числе углубленной диспансеризации.

Представители страховой медицинской организации 3 уровня осуществляют рассмотрение жалоб застрахованных лиц, включая организацию экспертизы качества оказанной им медицинской помощи и обеспечение при наличии индивидуального согласия информационного сопровождения застрахованных лиц при организации оказания медицинской помощи, в том числе обеспечение индивидуального информирования и сопровождения застрахованных лиц по результатам профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, в том числе углубленной диспансеризации, а также лиц, находящихся под диспансерным наблюдением, информационная работа с застрахованными лицами о необходимости своевременного обращения в медицинские организации в целях предотвращения ухудшения состояний здоровья и формирование приверженности к лечению.

Информирование страховой медицинской компанией
застрахованных лиц

В соответствии со статьей 14 Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и пунктом 340 Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации  от 21 августа 2025 г. N 496н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования", страховая медицинская организация осуществляет информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи и обеспечивает информирование застрахованных лиц и представителей (в том числе законных представителей), в том числе по обращениям, о:

➢   Медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, режиме их работы.

➢   Праве и порядке выбора (замены) страховой медицинской организации, медицинской организации и врача.

➢   Порядке включения в единый регистр застрахованных лиц, получения и сдачи полиса на материальном носителе, предоставления выписки о полисе.

➢   Видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи в рамках базовой и территориальной программы государственных гарантий.

➢   Возможности пройти профилактические медицинские осмотры, диспансеризацию, в том числе углубленную диспансеризацию и оценку репродуктивного здоровья.

➢   Порядке постановки на диспансерное наблюдение и дальнейшее оказание медицинской помощи в данном случае.

➢   Выявленных нарушениях по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам (по обращениям застрахованных лиц).

➢   По другим вопросам, связанным с реализацией прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования.

➢   Сведениях об оказанной медицинской помощи, включая сведения о ее стоимости (на основании принятых от медицинских организаций счетов и реестров счетов за оказанную медицинскую помощь) по запросу застрахованного лица.

С целью соблюдения врачебной тайны при осуществлении индивидуального информирования застрахованных лиц о перечне оказанных им медицинских услуг и их стоимости (Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации") установлен следующий порядок:

1) Лично либо через представителя (при получении сведений потребуется нотариальная доверенность) направить письменное обращение в страховую компанию.

2) Получить документ в офисе компании, предъявив паспорт. На несовершеннолетнего справку получает законный представитель.

3) По требованию застрахованного лица данные могут быть направлены на почтовый адрес заказным письмом с уведомлением.

В настоящее время в компании работают представители страховой медицинской организации всех уровней, прошедших специальную подготовку, которые принимают заявления и жалобы граждан, консультируют застрахованных лиц по вопросам работы системы обязательного медицинского страхования, проводят экспертизы качества медицинской помощи, применяют финансовые санкции к медицинским организациям, оказывают досудебную помощь.

 Способы связи со представителем страховой компании:

1) по телефону бесплатного круглосуточного контакт-центра 8 (800) 200-92-04;

2) на сайте компании с помощью формы обратной связи. Обращаем внимание, что в связи с изменениями Федерального закона Российской Федерации от 02.05.2006г. № 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан в Российской Федерации" потребуется обязательная идентификация личности.

В случае если вы находитесь за пределами регион страхования и возникли сложности в получении медицинской помощи, вы также можете обратиться к представителю своей страховой компании, который окажет информационное сопровождение. Способы связи актуальны на всей территории Российской Федерации. Подробнее об оказании медицинской помощи за пределами территории страхования. https://reso-med.com/poleznaya-informaciya/meditsinskaya-pomoshch-za-predelami-domashnego-regiona/

Представители страховой компании примут участие в разрешении
спорных вопросов с медицинской организацией, если:

➢   предлагают оплатить медицинскую помощь;

➢   отказывают в выдаче направления на обследование или госпитализацию;

➢   отказывают в ознакомлении с медицинской документацией, в выдаче ее копий;

➢   нарушаются сроки ожидания медицинской помощи;

➢   отказывают в возможности пройти профилактический осмотр, диспансеризацию;

➢   нарушаются права граждан в вопросе выбора и прикрепления к медицинской организации.

В случае необходимости предъявления претензии к медицинской организации в связи с отказом в оказании медицинской помощи или некачественным оказанием медицинской помощи и взиманием денежных средств за оказание медицинской помощи просим направить письменное обращение:

1) на сайте компании с помощью формы обратной связи;

2) лично в офисе компании с предъявлением документа, удостоверяющего личность;

3) почтовой связью.

Обращение подается застрахованным лицом или его представителем (в том числе законным представителем) в страховую медицинскую организацию и рассматривается представителем страховой медицинской организации в установленном Федеральным законом от 2 мая 2006 г. № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» порядке.

Обращаем внимание, что обращение должно содержать следующую информацию и документы (при их наличии):

1) ФИО застрахованного лица, номер полиса ОМС и контактная информация;

2) изложение существа требований и фактических обстоятельств, на которых основаны заявленные требования, а также доказательства, подтверждающие эти обстоятельства;

3) наименование медицинской организации и/или ФИО сотрудника;

4) копии документов, подтверждающих изложенные в обращении обстоятельства.

Обращение регистрируется в течение 3 дней с момента поступления в компанию, срок рассмотрения обращения – 30 дней. В случаях, когда для рассмотрения обращения гражданина требуется больше времени, то срок рассмотрения может быть продлен, но не более чем на 30 дней.

По поступившим заявлениям (жалобам) застрахованных лиц, их представителей (в том числе законных представителей) на качество медицинской помощи, страховая медицинская организация направляет запрос в медицинскую организацию по указанным фактам и/или осуществляет организацию и проведение экспертизы качества медицинской помощи в медицинской организации.
В случае установления нарушений со стороны медицинской организации прав граждан в сфере охраны здоровья в соответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011 года №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», страховая медицинская организация применяет штрафные санкции к медицинскому учреждению, в том числе может оказывать содействие, при обращении гражданина в судебные инстанции на медицинскую организацию.

Представитель страховой медицинской организации играет важную роль в системе обязательного медицинского страхования, оказывает влияние на доступность и качество медицинской помощи для населения. Его профессиональная деятельность существенно отражается на устранении текущих трудностей и общем совершенствовании системы ОМС.

Информация об организации работы представителей СМО Санкт-Петербургского филиала ООО "СМК РЕСО-Мед" в медицинских организациях в форме поста и в форме визита