Показатели деятельности компании «РЕСО-Мед». Филиал в Санкт-Петербурге

1. Количество застрахованных граждан по состоянию на 01.05.2023 - 627 986.

2. Защита прав застрахованных в системе ОМС за 1 квартал 2023 г.

Виды обращений

Количество

 

Общее количество обращений, из них:

27907

Заявлений

22552

Обращений за консультацией (разъяснением)

5310

Жалоб

45 (из них обоснованных 32)

3. Выявленные нарушения по обращениям застрахованных лиц за 1 квартал 2023 г.

По поводу нарушений прав и законных интересов застрахованных лиц обоснованными жалобами признано 71% от всех жалоб.

 

Причины

 

 

Обоснованные жалобы

 

%

на организацию работы медицинской организации, (доступность медицинской помощи)

4

12,5

на качество медицинской помощи (далее -КМП)

7

21,88

На проведение профилактических мероприятий (за исключением профилактических мероприятий несовершеннолетних)

1

3,13

на отказ в оказании медицинской помощи по программам ОМС

2

6,25

на недостоверные сведения об оказанных медицинских услугах

4

12,5

другие причины обоснованных жалоб

14

43,75

Всего

32

100

4. Количество проведенных мероприятий и выявленных нарушений в рамках контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам нарушения за 1 квартал 2023 г.

Показатель

Проведено МЭЭ

Количество выявленных нарушений

Проведено ЭКМП

Количество выявленных нарушений

Амбулаторно

3111

1073

786

123

Стационарно

2200

19

1775

291

В дневном стационаре

695

20

246

2

Вне медицинской организации

962

0

268

3

Всего:

6968

1112

3075

419

Выявленные нарушения в медицинских организациях при оказании медицинской помощи, в том числе:

Нарушения в медицинской организации прав застрахованных

при оказании

 

всего

Амбулаторно-поликлинической медицинской помощи

Стационарной медицинской помощи

Стационарно- замещающей медицинской помощи

Скорой медицинской помощи

Выбор медицинской организации и врача

0

0

0

0

0

Организация работы медицинской организации

0

0

0

0

0

Этика и деонтология

0

0

0

0

0

Качество медицинской помощи (МП)

123

2910

2

3

419

Лекарственное обеспечение

0

0

0

0

0

Взимание с застрахованного лица платы за МП, включенную в программу ОМС

0

0

0

0

0

Отказ в оказании МП, включенной в программу ОМС

1

0

0

0

1

5. Перечень мер, примененных к медицинским организациям за выявленные нарушения за 1 квартал 2023 г.

Вид экспертизы

Сумма неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи, штрафов с медицинских организаций (рублей)

МЭЭ

2 807 999,10

ЭКМП

7 120 430,59

Перечень санкций, применяемых к медицинским организациям по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, и оснований для их применения установлены Приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н.

6. Досудебная и судебная защита застрахованных лиц за 1 квартал 2023 г.

Показатели

Досудебная защита

Судебная защита

Спорные случаи, по которым застрахованные обращались в страховую компанию (чел.)

32

0

Разрешено в пользу застрахованного (чел.)

32

0

Возращено застрахованным денежных средств (руб.)

0

0

 

7. Информирование застрахованных лиц за 1 квартал 2023 г.

Численность застрахованных лиц, индивидуально проинформированных о профилактических мероприятиях, в том числе посредством:

217335

- телефонной связи

79895

- SMS-сообщений, систем обмена текстовыми сообщениями для мобильных платформ

45461

- электронной почты

66325

- почтовые рассылки

25654

Индивидуальное информирование застрахованных лиц и информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания медицинской помощи.

148956

Публичное информирование, всего,

в том числе посредством:

14

- публикаций на интернет-ресурсах

10

- на стендах в медицинских организациях

2

Статей в СМИ

2

8. Количественные показатели деятельности СМО согласно приложению 1 Приказа МЗ РФ от 26.10.2022 № 703н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования»

Показатель

Значение

1. Наличие в структуре страховой медицинской организации подразделений, обеспечивающих круглосуточную работу с обращениями застрахованных лиц;

Контакт-центр

8-800-200-92-04

(круглосуточно, бесплатно)

2. Возможность курьерской доставки полисов обязательного медицинского страхования застрахованным лицам в установленных случаях (лицам с ограниченными возможностями, лицам пожилого возраста, многодетным матерям и иным категориям);

Имеется

3. Доля застрахованных лиц, проинформированных о профилактических мероприятиях от количества застрахованных лиц, подлежащих информированию в соответствии с показателями национального проекта "Здравоохранение";

41%

4. Доля опрошенных граждан от общего числа лиц, застрахованных в страховой медицинской организации;

0,72%

5. Уровень удовлетворенности застрахованных лиц качеством предоставленных информационно-консультативных услуг из числа обратившихся в контакт-центр страховой медицинской организации;

91%

6. Доля обоснованных жалоб застрахованных лиц на качество и доступность медицинской помощи, разрешенных страховой медицинской организацией в досудебном порядке, в соответствии с показателем национального проекта "Здравоохранение";

71%

7. Доля обоснованных жалоб медицинских организаций из общего числа жалоб медицинских организаций на проведение страховыми медицинскими организациями экспертизы качества медицинской помощи;

-

8. Количество обоснованных жалоб на работу страховой медицинской организации, поступивших в территориальный фонд обязательного медицинского страхования, напрямую от застрахованных лиц или через иные контрольные органы;

0