1. Количество застрахованных граждан по состоянию на 01.12.2023 составило 640 771.
2. Защита прав застрахованных в системе ОМС за 3 квартал 2023 г.
|
Виды обращений |
Количество
|
|
Общее количество обращений, из них: |
84777 |
|
Заявлений |
70256 |
|
Обращений за консультацией (разъяснением) |
14346 |
|
Жалоб |
175 (из них обоснованных 131) |
3. Выявленные нарушения по обращениям застрахованных лиц за 3 квартал 2023 г.
По поводу нарушений прав и законных интересов застрахованных лиц обоснованными жалобами признано 75% от всех жалоб.
|
Причины
|
Обоснованные жалобы |
% |
|
на организацию работы медицинской организации, (доступность медицинской помощи) |
36 |
27,48 |
|
на качество медицинской помощи (далее -КМП) |
52 |
39,69 |
|
на проведение профилактических мероприятий (за исключением профилактических мероприятий несовершеннолетних) |
2 |
1,53 |
|
на отказ в оказании медицинской помощи по программам ОМС |
3 |
2,29 |
|
на взимание денежных средств за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную базовой программой ОМС и территориальной программой ОМС |
1 |
0,76 |
|
на недостоверные сведения об оказанных медицинских услугах |
31 |
23,66 |
|
другие причины обоснованных жалоб |
1 |
0,76 |
|
повторные обоснованные жалобы |
5 |
3,82 |
|
Всего |
131 |
100,00 |
4. Количество проведенных мероприятий и выявленных нарушений в рамках контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам нарушения за 3 квартал 2023 г.
|
Показатель |
Проведено МЭЭ |
Количество выявленных нарушений |
Проведено ЭКМП |
Количество выявленных нарушений |
|
Амбулаторно |
25 854 |
9 127 |
4239 |
801 |
|
Стационарно |
7 683 |
48 |
5834 |
972 |
|
В дневном стационаре |
2 805 |
45 |
1017 |
32 |
|
Вне медицинской организации |
3 076 |
0 |
953 |
8 |
|
Всего: |
39418 |
9220 |
12043 |
1813 |
Выявленные нарушения в медицинских организациях при оказании медицинской помощи, в том числе:
|
Нарушения в медицинской организации прав застрахованных |
при оказании |
всего |
|||
|
Амбулаторно-поликлинической медицинской помощи |
Стационарной медицинской помощи |
Стационарно- замещающей медицинской помощи |
Скорой медицинской помощи |
||
|
Выбор медицинской организации и врача |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
Организация работы медицинской организации |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
Этика и деонтология |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
Качество медицинской помощи (МП) |
801 |
972 |
32 |
8 |
1813 |
|
Лекарственное обеспечение |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
Взимание с застрахованного лица платы за МП, включенную в программу ОМС |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
Отказ в оказании МП, включенной в программу ОМС |
1 |
0 |
0 |
0 |
1 |
5. Перечень мер, примененных к медицинским организациям за выявленные нарушения за 3 квартал 2023 г.
|
Вид экспертизы |
Сумма неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи, штрафов с медицинских организаций (рублей) |
|
МЭЭ |
18 834 164,6 |
|
ЭКМП |
19 920 722,0 |
Перечень санкций, применяемых к медицинским организациям по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, и оснований для их применения установлены Приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н.
6. Досудебная и судебная защита застрахованных лиц за 3 квартал 2023 г.
|
Показатели |
Досудебная защита |
Судебная защита |
|
Спорные случаи, по которым застрахованные обращались в страховую компанию (чел.) |
131 |
0 |
|
Разрешено в пользу застрахованного (чел.) |
131 |
0 |
|
Возращено застрахованным денежных средств (руб.) |
1950 |
0 |
7. Информирование застрахованных лиц за 3 квартал 2023 г.
|
Численность застрахованных лиц, индивидуально проинформированных о профилактических мероприятиях, в том числе посредством: |
366 236 |
|
- телефонной связи |
137 050 |
|
- SMS-сообщений, систем обмена текстовыми сообщениями для мобильных платформ |
73 313 |
|
- электронной почты |
114 378 |
|
- почтовые рассылки |
41 495 |
|
- другие информационные ресурсы |
0 |
|
Индивидуальное информирование застрахованных лиц и информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания медицинской помощи. |
289 417 |
|
Публичное информирование, всего, в том числе посредством: |
27 |
|
- публикаций на интернет-ресурсах |
18 |
|
- на стендах в медицинских организациях |
2 |
|
Статей в СМИ |
7 |
8. Количественные показатели деятельности СМО согласно приложению 1 Приказа МЗ РФ от 26.10.2022 № 703н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования»
|
Показатель |
Значение |
|
1. Наличие в структуре страховой медицинской организации подразделений, обеспечивающих круглосуточную работу с обращениями застрахованных лиц; |
Контакт-центр 8-800-200-92-04 (круглосуточно, бесплатно) |
|
2. Возможность курьерской доставки полисов обязательного медицинского страхования застрахованным лицам в установленных случаях (лицам с ограниченными возможностями, лицам пожилого возраста, многодетным матерям и иным категориям); |
Имеется |
|
3. Доля застрахованных лиц, проинформированных о профилактических мероприятиях от количества застрахованных лиц, подлежащих информированию в соответствии с показателями национального проекта "Здравоохранение"; |
79,7% |
|
4. Доля опрошенных граждан от общего числа лиц, застрахованных в страховой медицинской организации; |
1,95% |
|
5. Уровень удовлетворенности застрахованных лиц качеством предоставленных информационно-консультативных услуг из числа обратившихся в контакт-центр страховой медицинской организации; |
91% |
|
6. Доля обоснованных жалоб застрахованных лиц на качество и доступность медицинской помощи, разрешенных страховой медицинской организацией в досудебном порядке, в соответствии с показателем национального проекта "Здравоохранение"; |
75% |
|
7. Доля обоснованных жалоб медицинских организаций из общего числа жалоб медицинских организаций на проведение страховыми медицинскими организациями экспертизы качества медицинской помощи; |
- |
|
8. Количество обоснованных жалоб на работу страховой медицинской организации, поступивших в территориальный фонд обязательного медицинского страхования, напрямую от застрахованных лиц или через иные контрольные органы; |
0 |